नई दिल्ली: बीमा नियामक इरडा ने बुधवार को स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को निर्देश दिया कि वे बीमाधारक से अनुरोध प्राप्त होने के एक घंटे के भीतर कैशलेस उपचार पर निर्णय लें. बीमा उद्योग नियामक ने इस आशय का एक मास्टर सर्कुलर जारी किया है, जिसमें पॉलिसीधारकों के पक्ष में तर्क देते हुए पिछले सर्कुलर को रद्द कर दिया गया. इसमें कहा गया कि कैशलेस प्राधिकरण अनुरोधों पर तुरंत और एक घंटे के भीतर निर्णय लेना होगा. इसके साथ-साथ अस्पताल से डिस्चार्ज होने के तीन घंटे के भीतर ही हेल्थ कंपनी को क्लेम का पेमेंट करना होगा.
IRDAI ने कहा कि मास्टर सर्कुलर में निर्बाध, तेज और परेशानी मुक्त दावों पर भी जोर दिया गया है. मास्टर सर्कुलर का उद्देश्य व्यापक स्वास्थ्य बीमा उद्योग के लिए सेवा मानकों में सुधार करना है. इसमें कहा गया है कि इसका उद्देश्य स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को पॉलिसीधारकों को सेवाएं प्रदान करने में अधिक पारदर्शी, जवाबदेह और त्वरित बनाना है.
आईआरडीएआई प्रमुख दिशानिर्देश
- आईआरडीएआई ने सुझाव दिया है कि स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को पॉलिसी की पेशकश करते समय उम्मीदवारों को राइडर्स और अतिरिक्त लाभ जैसे विवरण समझाना चाहिए.
- इसमें कहा गया है कि पॉलिसी धारकों को उनकी सामर्थ्य और आय के स्तर के अनुसार पॉलिसियों के बारे में सूचित किया जाना चाहिए.
- इसमें कहा गया है कि पॉलिसी लेने से पहले लाभार्थी को उम्र, क्षेत्र, स्वास्थ्य स्थिति, अस्पतालों की उपलब्धता जैसी जानकारी भी स्पष्ट की जानी चाहिए.
- यह अनिवार्य करता है कि बीमाकर्ता को प्रत्येक पॉलिसी दस्तावेज़ के साथ एक ग्राहक सूचना पत्र (सीआईएस) प्रदान करना होगा. IRDAI ने कहा कि बीमा पॉलिसी का प्रकार, बीमा राशि, कवरेज विवरण, बहिष्करण, उप-सीमाएं, छूट, प्रतीक्षा अवधि जैसी जानकारी को समझने में आसान तरीके से शामिल किया जाना चाहिए.
- यदि लाभार्थी पॉलिसी अवधि के दौरान कोई दावा नहीं करता है तो यह बीमा कवरेज की राशि बढ़ाकर और प्रीमियम राशि कम करके नो क्लेम बोनस प्रदान करना चाहता है.
- IRDAI ने बीमा कंपनियों को पॉलिसीधारकों को तेज और पारदर्शी तरीके से सेवाएं प्रदान करने के लिए उन्नत तकनीक का उपयोग करने की सलाह दी है.
- इसने बीमा कंपनियों और टीपीए को दावा निपटान के लिए पॉलिसी धारक से कोई दस्तावेज नहीं मांगने और अस्पतालों से सभी आवश्यक दस्तावेज एकत्र करने का निर्देश दिया है.
- हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी को एक कंपनी से दूसरी कंपनी में ट्रांसफर करने के लिए तय समय सीमा का पालन करना होगा.
- यदि स्वास्थ्य बीमा कंपनी 30 दिनों के भीतर बीमा क्षेत्र लोकपाल द्वारा जारी निर्देश को लागू नहीं करती है, तो संबंधित पॉलिसीधारक पर रुपये का जुर्माना लगाया जाएगा. 5,000 रुपये की दर से भुगतान करना होगा.
- IRDAI ने कहा कि अगर इलाज के दौरान पॉलिसीधारक की मौत हो जाती है तो शव को तुरंत अस्पताल से छुट्टी मिल जानी चाहिए.
IRDAI ने स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को पॉलिसी अवधि के दौरान बीमाधारकों को नो क्लेम बोनस देने का भी निर्देश दिया है. इसने कहा कि यह बोनस अधिक बीमा राशि या पॉलिसी प्रीमियम पर छूट के रूप में दिया जा सकता है. IRDAI ने कहा कि सर्कुलर ने पॉलिसीधारक/संभावितों के लिए आसान संदर्भ के लिए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में उपलब्ध अधिकारों को एक ही स्थान पर ला दिया है.
शिकायत निवारण और पॉलिसी पोर्टेबिलिटी
IRDAI ने बीमा कंपनियों को परेशानी मुक्त पॉलिसी ऑनबोर्डिंग के लिए एंड-टू-एंड तकनीक का उपयोग सुनिश्चित करने का निर्देश दिया. IRDAI ने कहा कि पॉलिसी नवीनीकरण, सर्विसिंग और पॉलिसीधारक द्वारा प्रस्तुत किसी भी शिकायत के निवारण के लिए समान प्रणालियां होनी चाहिए. IRDAI ने कहा कि बीमा कंपनियों और तीसरे पक्ष के प्रशासकों को ग्राहक से दस्तावेज जमा करवाने की अपेक्षा अस्पतालों से दस्तावेज एकत्र करने चाहिए.
बीमा नियामक ने बीमा कंपनियों को भारतीय बीमा सूचना ब्यूरो (IIB) पोर्टल पर प्रस्तुत पॉलिसियों को पोर्ट करने के लिए समयसीमा का सम्मान करने का भी निर्देश दिया. IRDAI ने कहा कि लोकपाल पुरस्कार के लिए 30-दिन की समयसीमा का सम्मान करने में विफल रहने पर बीमाकर्ता या TPA से 5,000 रुपये प्रतिदिन का जुर्माना लिया जाएगा, जिसे पॉलिसीधारक के साथ साझा किया जाएगा. इसने कहा कि उपचार के दौरान मृत्यु की स्थिति में बीमा कंपनियों को रोगी के पार्थिव शरीर को तुरंत जारी करने की अनुमति देनी चाहिए.
